Financement et tarification des SSIAD et SAD : quelle réforme ?

Dès l’exercice 2023, une nouvelle tarification des soins infirmiers à domicile entraîne la réforme du financement et de la tarification des SSIAD.

Prévue par l’article 68 de la loi 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 (LFSS 2023), elle s’inscrit dans le cadre de la transformation des SAAD (Services d’aide et d’accompagnement à domicile), SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile) et SPASAD (Services polyvalents d’aide et de soins à domicile) en services autonomie à domicile (SAD) et vise à mieux adapter les financements des services aux caractéristiques et besoins des personnes accompagnées.

Les objectifs de cette évolution sont de :

• prendre davantage en compte le besoin en soins et le niveau de dépendance des personnes âgées ou en situation de handicap et l’activité des établissements de soins à domicile afin de garantir une meilleure adéquation des financements et donc du budget au profil des usagers prix en charge et aux soins réalisés ;
• renforcer les moyens financiers des SSIAD et nouveaux SAD mixtes, afin qu’ils offrent un accompagnement à domicile adapté à toutes les personnes en perte d’autonomie liée à un handicap ou à une dépendance liée à l’âge.

L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) a publié La réforme de la tarification des services infirmiers à domicile qui résume les points clés de cette réforme, son calendrier de mise en œuvre, les dispositions transitoires et les impacts envisagés sur les SSIAD.

Un Forfait global de soin ajusté à l’activité des SSIAD, comme pour les SAD mixtes

Tant que les SSIAD peuvent perdurer sur ce statut, et en cohérence avec la réforme des SAD , une dotation globale de soin (DGS) sera fixée chaque année pour les SSIAD par arrêté du directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) concernée dans les conditions prévues aux articles R.314-138 et R.314-138-1 du CASF. Cette dotation globale de soin va comprendre un forfait global de soin (FGS) auquel s’ajoutera une dotation de coordination et des financements complémentaires pour les services ayant contracté un Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

Ces financements complémentaires ont pour objet le développement d’actions visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins, d’interventions auprès de personnes présentant des besoins spécifiques (maladies neurodégénératives ou horaires spécifiques), d’actions de prévention et de gestion de situations sanitaires exceptionnelles, de mesures pour améliorer l’attractivité des postes offerts par le service et les conditions d’exercice de ses professionnels.

Le FGS se compose :

• d’une part pour financer les frais de structure (administration, direction, locaux, formation, etc.) et de transports (véhicules, salaires liés aux temps de transports, etc.). Elle tient compte du nombre de places installées du service au 31 décembre de l’année précédente que multiplie un forfait structure fixé par arrêté ministériel. Elle garantit une part de financement stable adaptée à la capacité autorisée du service ;
• d’une part plus variable, pour financer les interventions au domicile des personnes accompagnées. Elle est calculée sur la base de l’activité réalisée auprès des personnes accompagnées, laquelle dépend des besoins de ces usageres et de leur niveau d’autonomie. Elle dépend donc de forfaits usager qui sont, pour chaque usager, le produit du forfait intervention (dépendant des caractéristiques des interventions et de l’usager) et du nombre de semaines usager (somme de semaines où l’usager occupe une place du service).

Pour qualifier l’activité des services, les usagers sont classés dans des groupes homogènes en fonction de leur groupe iso-ressource (GIR 1-2, GIR 3-4, GIR 5-6) et du fait qu’ils ont besoin d’interventions le week-end ou d’un infirmier diplômé d’État (IDE). L’arrêté du 28 avril 2023 fixe, en application de l’article R. 314-138 du CASF, le classement des personnes âgées ou en situation de handicap en fonction de leurs caractéristiques et de leurs besoins en soins. Ces données d’activité, dont la liste est fixée par décret, sont transmises à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

Les montants des forfaits intervention varient selon les groupes, qui sont au nombre de neuf. Quatre de ces forfaits peuvent être majorés pour permettre d’accompagner les patients les plus vulnérables. Des majorations sont ainsi possibles en cas d’accompagnement pour diabète, de la nécessité d’une prise en charge conjointe (PECC) de deux professionnels (IDE et aide-soignant) et d’une autonomie moindre (GIR 1 dans le groupe GIR 1-2, ou GIR 3 dans le groupe GIR 3-4).

Forfaits intervention et majorations, correspondant aux caractéristiques de l’accompagnement

(d’après La réforme de la tarification des services infirmiers à domicile de l’ANAP)

En accord avec ces principes, le décret 2023-323 du 28 avril 2023 relatif à la tarification des soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et personnes handicapées fixe les nouvelles modalités de tarification. Il définit notamment :

• les modalités de tarification des soins infirmiers à domicile et de calcul de la dotation globale de soins versée aux services proposant des soins infirmiers à domicile ;
• les modalités de transmission à la CNSA des données nécessaires à la détermination du montant de leurs financements ;
• les modalités d’organisation du contrôle exercé par les ARS et les sanctions prononcées.

Une notice explicative du décret a été publiée début septembre 2023.

Quelle tarification des SSIAD sur la période transitoire 2023-2027 ?

Le décret 2023-323 du 28 avril 2023 relatif à la tarification des soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et personnes handicapées prévoit également les modalités de transition vers le nouveau modèle de tarification pour la période 2023-2027. Il s’agit en effet de réduire progressivement l’écart entre le FGS de l’année en cours et le montant du forfait global de soin projeté (FGSp) pour 2027.

Ainsi, entre 2023 et 2027, le FGS de chaque service sera égal au FGS revalorisé de l’année N-1 auquel sera ajouté une proportion de l’écart entre le FGSp 2027 et le FGS revalorisé de l’année N-1.

FGS N = FGS revalorisé N-1 + (FGSp 2027 – FGS revalorisé N-1)/n

La proportion (1/n) est fixée par le décret 2023-327 du 28 avril 2023 relatif au financement des services proposant des prestations de soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et personnes handicapées à 1/5 pour 2023, ¼ pour 2024, 1/3 pour 2025, ½ pour 2026 et 1 pour 2027.

Le calcul du FGSp 2027 sera actualisé chaque année sur la base des recueils annuels d’activité.

Il est à noter que les FGS 2023 et 2024 ne peuvent pas être inférieurs à la dotation 2022 (hors revalorisation par taux annuel). Lorsqu’elles sont défavorables aux services, les nouvelles règles de calcul ne s’appliqueront qu’à partir de 2025.

De plus, des aménagements de la procédure budgétaire sont applicables aux services dans l’attente de conclure un CPOM. Notamment, les financements complémentaires pour les services hors CPOM sont possibles jusque fin 2025.

Qu’en est-il de la transmission des données des usagers ?

Les données des usagers servent au calcul du FGS N et également, pour la période transitoire, au FGSp 2027, lequel est actualisé chaque année afin de tenir compte de la variation d’activité d’une année à l’autre et d’être au plus proche de celle de 2027.

À partir de 2025, la période de référence prévue pour le recueil des données des usagers qui serviront à la détermination du forfait usager de l’année N s’étend du 1er juin N-2 au 31 mai N-1 pour une transmission par les services au 1er juin N-1 à la CNSA. L’arrêté du 28 avril 2023 fixe les périodes de recueil des données permettant le calcul du forfait global de soins pour les exercices 2023 à 2025.

Pour les services qui n’ont répondu partiellement ou n’ont pas répondu au recueil 2022 ainsi que pour ceux dont les données ne sont pas exploitables, le FGS 2023 est fixé par le directeur général de l’ARS, entre 90 % et 100 % de la dotation 2022. Les années suivantes, l’ARS peut exiger du service qu’il procède au recueil et à la transmission des données sous quinze jours. Faute de réponse, le DG de l’ARS fixe le FGS N entre entre 90 % et 100 % du FGS N-1.

La nouvelle tarification des SSIAD permettra-t-elle une augmentation de leur financement ?

Pour rappel, un des objectif de la réforme de la tarification est d’améliorer le financement des services à domicile.

Le calcul du FGS 2023 et du FGSp 2027 a été réalisé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) sur la base des recueils d’activité de 2022. Elle met disposition des services une plateforme d’accès à ces montants.

Comme le prévient l’ATIH, ces données ne valent pas notification de financement et, du fait de la réforme, les SSIAD ne devraient pas être tarifés avant septembre ou octobre. Les SSIAD qui ne sont pas encore sous CPOM auront alors 30 jours suivant la notification de financement (article 5 du décret 2023-323 du 28 avril 2023).

Selon l’ANAP, les projections à activité constante montrent que cette réforme devrait :

• entraîner une réduction du budget pour 7 % des services (FGSp 2027 inférieur de plus de 5 % à la dotation 2022) ;
• ne pas avoir d’impact budgétaire pour 16 % des services (écart entre le FGSp 2027 et la dotation 2022 compris entre -5 % et +5 %) ;
• entraîner une augmentation du budget pour 77 % des services (FGSp 2027 supérieur de plus de 5 % à la dotation 2022).

Dir IPS, spécialisé dans l’édition de logiciels de gestion budgétaire et d’activité pour les ESSMS (établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux) a créé un nouvel espace centralisant les textes d’intérêt pour la tarification des SSIAD et des SAD, ainsi que pour la réforme des services à domicile.

Ses collaborateurs répondent à vos questions quant à la réforme tarifaire. Ils vous proposent Gestionnaire, pour vos budgets, états prévisionnels des recettes et dépenses (EPRD), comptes administratifs, et états réalisés des recettes et dépenses (ERRD).

Par Dir IPS, le 22 septembre 2023.