Un projet personnalisé de l’usager ?

Outil de gestion de l’activité des ESSMS, le projet personnalisé associe les objectifs de l’usager, ses besoins et les prestations à mettre en place pour les satisfaire et les atteindre.

La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant le Code de l’action sociale et des familles (CASF) a remis l’usager et son entourage au centre du dispositif social et médico-social. L’article L. 311‐3 du CASF dans ses alinéas 2, 3 et 7 a réaffirmé les droits des usagers :

  • à bénéficier d’un accompagnement personnalisé et adapté à ses aspirations et besoins,
  • à exercer un choix pour des prestations adaptées,
  • à participer à la conception et à la mise en œuvre de son « projet d’accueil et d’accompagnement »,

dans la limite de leurs besoins de protection, de leurs capacités d’autonomie et du respect du cadre judiciaire.

Chaque usager a des attentes — souhaits, désirs, envies — et des besoins spécifiques, qu’il doit être en mesure de pouvoir exprimer et qui doivent être entendus par les structures d’accompagnement. À ceux-ci s’ajoutent les besoins identifiés par les accompagnants familiaux ou professionnels.

Aussi nommé projet de vie [individualisé ou personnel], projet individuel [ou individualisé], projet personnalisé [individualisé], projet d’accompagnement personnalisé, projet personnalisé d’accompagnement ou projet d’accompagnement et d’accueil selon les établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS) et la catégorie juridique à laquelle ils appartiennent, le projet personnalisé a pour objectif de répondre à ces attentes et besoins à court, moyen et long termes.

Il les formalise et les traduit en actions, dans une logique de parcours. Il devient ainsi un instrument de coordination entre les professionnels internes et externes de tous les champs concernés (soin, éducation, travail, etc.).

Le projet personnalisé pour un accompagnement individualisé des usagers

Pour la Haute Autorité de Santé, comme écrit dans des fiches-repères pour les projets personnalisés en Ehpad (Établissement d’hébergement pour adultes dépendants) et en résidence autonomie, « le projet personnalisé :

  • témoigne explicitement de la prise en compte des attentes et des besoins de la personne (et/ou de son représentant légal) ;
  • induit l’individualisation et la singularité de chaque accompagnement. Il se décline en une programmation de prestations et d’activités individuelles ou collectives en cohérence avec les ressources de l’établissement et les desiderata du résident ;
  • permet d’inclure différents volets plus spécifiques articulés entre le volet social et le volet médical ;
  • tient compte du parcours de vie, du parcours de soins, du parcours d’accompagnement de la personne en amont de l’accueil, tout au long de l’accueil, lorsque l’accueil arrive à son terme, quelle qu’en soit la raison ;
  • associe, selon les situations et sous réserve de l’accord de la personne accompagnée (et/ou de son représentant légal) et les proches. »

Un processus continu multiphases et multipartenaires

Le projet personnalisé est construit par la structure d’accueil en concertation avec l’usager ou ses représentants légaux. Il formalise la manière dont les prestations de l’établissement sont adaptées aux attentes et besoins exprimés par la personne prise en charge et à ceux détectés par les accompagnants et l’entourage. Le projet personnalisé est évalué, et adapté le cas échéant, au minimum chaque année.

On peut découper la mise en place et le fonctionnement d’un projet personnalisé en trois phases d’analyse, de réalisation et d’évaluation, elles-mêmes découpées en étapes.

  • La première phase consiste dans le recueil des besoins et des attentes. Elle commence en amont de l’accueil de l’usager au sein de l’établissement concerné, dès les premiers contacts. Une méthodologie de recueil d’informations permet de cadrer l’observation et de la transcrire. Elle peut se baser sur des grilles d’évaluation et des nomenclatures qui vont dépendre des usagers. Elles sont détaillées ci-dessous.
  • Dans la phase de réalisation, les objectifs opérationnels — concrets et adaptés à l’usager et à l’établissement — sont formalisés pour répondre aux attentes et besoins exprimés ou détectés de l’usager. Le programme est élaboré en termes de prestations de soin, d’accompagnement, de formation, etc. Il est cosigné par l’établissement et par l’usager ou son représentant légal. Il est ainsi important qu’il soit traduit en un langage compréhensible par l’usager, ce qui peut passer par l’utilisation de pictogrammes. Il est ensuite mis en œuvre et utilisé par tous les professionnels quel que soit leur champ de compétence.
  • Dans la phase d’évaluation, l’effectivité de la mise en action du projet personnalisé et l’adéquation des actions entreprises avec les objectifs affichés sont vérifiées. L’usager est consulté pour exprimer son niveau de satisfaction (co-évaluation) et ses nouveaux besoins et attentes. L’évaluation, annuelle au minimum, est conduite chaque fois que nécessaire (évolution de la situation de l’usager par exemple). Elle permet de faire un bilan, mais aussi de déterminer de nouveaux objectifs. Le projet personnalisé est ainsi actualisé et évolue jusqu’à la fin de la prise en charge de l’usager par l’établissement.;

La conception du projet personnalisé doit permettre de garder la trace de sa coconstruction et de sa co-évaluation, avec les contributions respectives, ainsi que de ses évolutions.

Un langage unifié par l’utilisation de nomenclatures et de grilles d’évaluation

Avec les projets personnalisés, à partir des objectifs de réalisation personnelle des usagers, les professionnels définissent des objectifs opérationnels d’accompagnement et adaptent ainsi les ressources et les moyens à mettre en place.

Ainsi, ces projets non seulement améliorent la prise en charge des usagers, mais ils facilitent également le fonctionnement des structures. Même si leur forme n’est pas figée, l’utilisation de grilles d’évaluation et de nomenclatures standardisées permet des échanges d’informations optimaux et un dialogue facilité entre les parties prenantes.

À titre d’exemples, la grille AGGIR (Autonomie gérontologie groupe isoressources) évalue le niveau de dépendance des personnes âgées, et le modèle PATHOS les soins pour assumer la prise en charge de leurs pathologies.

Le MAP (Modèle d’accompagnement personnalisé) propose un modèle pour évaluer et adapter les accompagnements destinés aux personnes en situation de handicap mental.

Toujours dans le champ du handicap, les ESSMS peuvent s’appuyer sur le GEVA (Guide d’évaluation des besoins de compensation des personnes handicapées) et le GEVASCO (Guide d’évaluation scolaire) complétés par la nomenclature Serafin-PH (Services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées) des besoins pour le recueil des données. La nomenclature Serafin-PH des prestations sera utile pour la description des réponses des ESSMS.

Dans son Guide de bonnes pratiques sur les usages qualitatifs des nomenclatures des besoins et des prestations SERAFIN-PH d’octobre 2020, la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) liste d’ailleurs l’ensemble des supports pouvant utiliser les nomenclatures Serafin-PH pour faciliter la réalisation des projets personnalisés.

Elle souligne que « les acteurs utilisant les nomenclatures SERAFIN-PH dans le cadre des projets personnalisés évoquent régulièrement un environnement de travail dynamisé, […] une cohésion renforcée, […] un travail en mode projet privilégié, […] un cadre de dialogue et un positionnement transversal renforcés. »

Des logiciels outillent la mise en place des projets personnalisés. DirIgami Usager permet la formalisation des projets personnalisés et leur évaluation. Le logiciel de gestion du parcours et de l’activité de l’usager de Dir IPS propose les grilles standards d’évaluation de l’usager (AGGIR, GEVA, Serafin-PH, etc.) ainsi que la possibilité d’intégrer ou créer des grilles personnalisées. Une fois le projet personnalisé généré, l’ensemble des documents peut être historisé. Chaque évaluation de l’usager est actualisée au moment du bilan, ce qui permet de mesurer l’évolution de sa situation en lien avec les actions menées.

Par Dir IPS, le 12 février 2021.

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