Le projet d’accompagnement personnalisé pour les usagers en ESSMS

Le projet d’accompagnement personnalisé (PAP) est aussi appelé projet d’accueil et d’accompagnement, projet personnalisé, projet d’accompagnement, projet personnel, projet individualisé, projet personnel individualisé, projet d’accompagnement individualisé dans des appellations génériques ou projet éducatif, projet d’insertion, dans des appellations non exhaustives adaptées aux personnes accueillies ou accompagnées par des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESSMS).

Si son appellation, tout comme les détails de son élaboration et de sa mise en place, peut différer en fonction des ESSMS, ses objectifs et les grands principes de sa construction et de son application sont communs à tous les usagers de tous les ESSMS.

Dans tous les cas, le PAP constitue l’outil réglementaire majeur d’une prise en charge adaptée aux besoins et attentes individualisées de chaque usager. Il est conçu pour et, si possible, avec la personne prise en charge.

Pour ce faire, le projet d’accompagnement personnalisé s’appuie sur une phase de recueil d’informations. Puis il identifie les prestations répondant aux caractéristiques de la personne accompagnée, ainsi que les ressources à mobiliser. Il planifie et coordonne les interventions en précisant le niveau opérationnel. Par qui, quand et comment les services sont-ils fournis ? sont ainsi des questions qu’il traite.

L’évaluation de l’efficacité des actions menées au regard des objectifs de vie de l’usager (autonomie, insertion, développement) fait partir intégrante du PAP tout comme son actualisation régulière, tout au long de la prise en charge.

Le projet personnalisé consiste ainsi en un processus ininterrompu centré sur l’usager pour lequel l’implication des parties prenantes, professionnels bien sûr mais aussi usager, représentant légal le cas échéant et proches, est continuellement recherché.

Le Projet d’accompagnement personnalisé, une obligation réglementaire

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale a fixé de nouvelles règles relatives aux droits des personnes accueillies et accompagnées. Elle a replacé l’usager au centre des prises en charge. Ses articles 4 et 7 notamment ont modifié l’article L.311‐3 du CASF (Code de l’action sociale et des familles) qui est aujourd’hui ainsi rédigé :

« L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne accueillie et accompagnée par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Lui sont assurés : […]

3° Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. À défaut, le consentement de son représentant légal s’il s’agit d’un mineur ou, s’il s’agit d’un majeur faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, de la personne chargée de cette mesure, qui tient compte de l’avis de la personne protégée, doit être recherché ; […]

7° La participation directe de la personne prise en charge à la conception et à la mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui la concerne. Cette personne bénéficie de l’aide de son représentant légal, s’il s’agit d’un mineur ou, s’il s’agit d’un majeur faisant l’objet d’une mesure de protection juridique à la personne qui n’est pas apte à exprimer sa volonté, de la personne chargée de cette mesure, qui tient compte de son avis.

Le terme projet d’accueil et d’accompagnement apparaît ainsi dans le Code de l’action sociale et des familles alors que les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) lui préfère le terme projet personnalisénotamment parce qu’on le retrouve dans le décret n°2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Le projet d’accompagnement personnalisé s’articule avec le contrat de séjour dit aussi document individuel de prise en charge (DIPC) qui est conclu entre l’établissement et l’usager (ou son représentant légal) dès l’admission pour expliciter les objectifs de la prise en charge, les prestations proposées, ainsi que les modalités financières. Le DIPC est complété par un avenant établi dans un délai de six mois suivant l’admission, qui précise les objectifs spécifiques à la personne et est actualisé tous les ans.

PAP et DICP sont complémentaires. Ils ont des objectifs partagés, mais n’évoluent pas forcément au même rythme. Si le PAP peut être cité dans le DIPC, il n’a pas à y être détaillé. L’analyse de la situation et les moyens opérationnels par exemple seront partie intégrante du premier, mais pas du second.

L’implication de l’usager, une valeur forte du processus d’accompagnement et d’accueil

Ainsi qu’en dispose la loi du 2 janvier 2002, la participation de l’usager à son projet d’accompagnement personnalisé est un droit, qui peut s’exercer à travers la participation de son représentant légal en cas de personnes mineures ou de majeurs sous tutelles (personnes âgées présentant des troubles cognitifs, personne en situation de handicap mental par exemple).

Les ESSMS ont mission de favoriser cette participation à toutes les étapes du PAP, de son élaboration, à son évaluation, en passant par sa mise en place. L’accent mis sur la participation des usagers se retrouve d’ailleurs dans le nouveau référentiel d’évaluation des ESSMS.

Ce référentiel d’évaluation national, commun à tous les ESSMS, a été élaboré par la HAS. Cette dernière a défini trois enjeux de la démarche d’évaluation, dont un est de permettre à la personne d’être actrice de son parcours. De plus, une des quatre valeurs fondamentales affichées du référentiel d’évaluation est le pouvoir d’agir de la personne.

Au final, le référentiel d’évaluation comprend trois chapitres (la personne, les professionnels, l’ESSMS), chacun étant organisé autour des neuf mêmes thématiques dont les droits de la personne accompagnée, l’expression et la participation de la personne accompagnée, la co-construction et la personnalisation du projet d’accompagnement.

Cependant, si la participation de l’usager est un droit, elle n’est pas une obligation. L’usager, ou son représentant légal peu ou non participer à l’élaboration de son projet sans y être forcé. Les conditions doivent être offertes pour favoriser la participation, sans que cela devienne une contrainte, pour un public souvent en condition de vulnérabilité.

Un usager qui ne s’implique pas dans l’élaboration de son projet personnalisé conserve son droit à être accompagné.

Les 6 étapes du projet d’accompagnement personnalisé

La HAS définit six étapes dans ses fiches-repères sur les projets personnalisés.

Étape 1 : Premiers contacts et premiers recueils d’information

Cette phase doit initier une relation de confiance et poser les bases d’une prise en charge réussie. La personne qui va être accueillie doit être renseignée, parfois rassurée. La structure doit commencer à collecter des informations, non seulement sur les besoins, mais aussi sur les attentes et les habitudes. Cela permet d’anticiper la prise en charge, voire de personnaliser l’arrivée.

Une visite à domicile peut être réalisée. Un professionnel référent est désigné, qui peut présenter des points communs avec le futur usager. Il est présent lors de l’admission dans la structure.

Étape 2 : Appréciation des éléments d’analyse

Au début de la prise en charge, des temps d’échanges sont organisés avec la personne accompagnée, voire avec ses proches si elle le permet, afin de mieux comprendre ses besoins, ses habitudes de vie, et ses souhaits. Les sujets délicats sont abordés avec diplomatie et le droit de réserve est respecté.

Les informations collectées sont analysées en équipe pluridisciplinaire, en dehors de la présence de la personne accompagnée, afin que chacun ait un niveau de connaissance équivalent et une compréhension commune des souhaits et besoins de celle-ci.

Étape 3 : Co-construction du projet personnalisé

Des réunions entre la personne accueillie, son entourage, le référent du projet personnalisé, et les professionnels impliqués permettent ensuite d’élaborer un préprojet qui sert de base à la rédaction du projet personnalisé.

Lorsque la structure ne peut proposer en interne des solutions pour satisfaire les besoins ou attentes de l’usager, elle cherche des solutions auprès d’autres structures et les signale dans le PAP.

Les équipes sont invitées à garder la trace des décisions prises, des accords ou des refus, pour garantir la transparence du processus.

Étape 4 : Mise en œuvre du projet personnalisé

Le projet est mis en œuvre en vérifiant qu’il est adapté à la personne, améliore son bien-être, son autonomie, son intégration, son développement et qu’il contient des objectifs opérationnels concrets réalisables.

Les actions sont planifiées et coordonnées.

Étape 5 : Suivi et actualisation du projet d’accompagnement

Un suivi permet d’évaluer l’effectivité de l’application des actions relatives au projet personnalisé ainsi que leur pertinence dans le temps. Des entretiens sont organisés pour mesurer la satisfaction de l’usager et coévaluer le projet personnalisé.

Une actualisation du PAP est réalisée chaque fois que nécessaire, par exemple en cas d’évolution des besoins de l’usager, suite à la demande d’une des parties prenantes : usager, proches, professionnels. Elle est réglementairement obligatoire au moins une fois par an.

L’actualisation du projet devient la première étape d’un nouveau cycle qui permet l’amélioration continue du projet personnel, et surtout de l’accompagnement et de la qualité de vie de l’usager.

Étape 6 : Fin de l’accompagnement

Le cycle d’amélioration continue s’arrête avec la fin de la prise en charge qui peut résulter du transfert de l’usager vers un nouvel établissement, d’un retour à domicile, ou de son décès, notamment dans le cas des EHPAD.

Schéma d’élaboration d’un projet personnalisé

Tiré de la fiche-repère «  Le projet personnalisé : une dynamique du parcours d’accompagnement (volet résidences autonomie) », Anesm 2018

DirIgami Usager, un logiciel qui facilite l’élaboration et la mise en œuvre du PAP

DirIgami Usager, le dossier de l’usager informatisé (DUI) de Dir IPS vous aide lors de la formalisation de vos projets personnalisés, ainsi que dans leur suivi, leur évaluation et leur actualisation. Ses fonctionnalités facilite la planification des actions ainsi que la collaboration et et la coordination des acteurs internes et externes. Le DUI intègre des indicateurs d’activité standards et personnalisables.

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Pour en savoir plus sur le projet d’accompagnement personnalisé

En général :

• Les attentes de la personne et le projet personnalisé. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.
• Synthèse. Les attentes de la personne et le projet personnalisé. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

Pour des publics spécifiques :

• Le projet personnalisé : une dynamique du parcours d’accompagnement (volet résidences autonomie). Fiche-repère de la HAS.
• Le projet personnalisé : une dynamique du parcours d’accompagnement (volet EHPAD). Fiche-repère de la HAS.
• Kit pédagogique pour le polyhandicap. Ministère de la Santé et des Solidarités.

Par Dir IPS, le 13 novembre 2024.